tema 4: Sundhedsadfærd
Hvad er sundhed - og hvordan taler vi om den?
Sundhed er et svævende og løst defineret begreb, der bruges på forskellige måder i forskellige fag og på sin helt egen måde i populærsfæren. I flere undervisningsmaterialer er der diskussioner om mere akademiske definitioner om sundhed, men her vil vi gerne udvide begrebet i en bredere forstand.
Anders Nedergaard
Hvad betyder det egentlig, når der på en hjemmeside, en blog, eller i en avis står, at noget er sundt? Hvor kommer den påstand fra, og hvilken substans har den? Svarene skal bruges til at kvalificere diskussioner blandt eleverne om påstande og definitioner af sundhed, som man møder både blandt almindelige mennesker og i akademiske sammenhænge.
Klassiske definitioner
Der findes en lang række definitioner af sundhed, hvor den kendteste er WHO’s:
Sundhed er en tilstand af fysisk, psykisk og socialt velbefindende og ikke blot fravær af sygdom og sygelighed
som i 1986 fik tilføjelsen:
En ressource i hverdagen, ikke målsætningen i livet. Sundhed er et positivt begreb, der understreger sociale og personlige ressourcer, såvel som fysisk kapacitet.
I dansk sundhedspædagogik bruger man ofte det “positive, brede sundhedsbegreb” som afsæt, og der findes tilsvarende både smalle og brede definitioner fra en lang række fagfolk fra alle dele af fagspektret. Dette sundhedsbegreb beskrives i en dansk lærebog i pædagogik således (Gravesen 2015, 8. edition 2019):
Bag formuleringen af det “brede” sundhedsbegreb ligger den grundlæggende antagelse, at mennesket eksisterer i en kulturel, økonomisk og social sammenhæng og derfor altid påvirkes herfra. Nutidens sundhedsproblemer er derfor forankrede i de samfundsmæssige strukturer, der omgiver os. Det betyder, at livsstilen og dens sundhedsmæssige konsekvenser ikke kan behandles uafhængigt af levevilkårene i den pædagogiske proces, og at en given intervention derfor både må rette sig mod livsstil og levevilkår.
Og det konkretiseres i den samme tekst i dette eksempel:
Der arbejdes fx med en positiv sundhedsdefinition, hvis man inden for mad og måltider inkluderer madens æstetiske og ernæringsmæssige aspekter. Og man arbejder med et bredt begreb, hvis madens tilgængelighed (fx i skolekantinen), dens pris m.m. inddrages i forsøget på at få folk til at spise sundere.
Når nyhedsmedier og web-sfærer rapporterer om sundhed
Den vestlige verden er præget af, at vi bruger en videnskabelig vurdering af verden til at definere, hvad der er sandt og falsk. Det smitter af på medierne, der ofte henviser til videnskabelige studier. Det er naturligvis godt, når forskning formidles til alle, men det kan være et problem, når forskningen bliver formidlet efter nyhedskriterier, som har en fastlåst ramme. Det påvirker den måde, vi opfatter og derfor også udlever sundhed på.En ofte anvendt definition af en nyhed rummer fem elementer:
- Aktualitet – er historien relevant nu og her? Omhandler historien et emne, som er oppe i tiden?
- Væsentlighed – hvor stor betydning og konsekvens har historien for læsere, lyttere og seere?
- Identifikation – kan læsere, lyttere og seere identificere sig med historien? Har den lokale historie nærhed?
- Sensation – er historien overraskende, ualmindelig, fascinerende, chokerende eller spændende?
- Konflikt – er der modstridende synspunkter i sagen?
Sundhed, sygelighed og dødelighed
En af de primære forskningsmodeller, der bruges til at sige noget om sundhed, er store observationelle befolkningsstudier, hvor man undersøger, hvordan en adfærd man har målt, fx hvor mange gulerødder folk spiser, hænger sammen med et outcome, fx hvor mange der dør (dødelighed, mortalitet) eller får hudkræft (sygelighed, morbiditet) inden for ti år, uden at man undervejs påvirker deres adfærd. Man observerer bare – deraf “observationelt”.
Dette står i kontrast til interventionsforskningen, hvor man forsøger at kontrollere dele af folks adfærd så stringent som muligt og i øvrigt at selektere forsøgspersoner, så de er så ensartede som muligt. Man forsøger altså oftest at sige noget om effekten af at manipulere en enkelt variabel, mens man forsøger at fastholde alle andre så stærkt som muligt.
Denne form for forskning bruges i vid udstrækning til at informere sundhedspolitiske tiltag som afgiftssætning, den nu hedengangne fedtskat, udformningen af kostråd, eller allokering af penge til forskning og sundhedsfremme. Forskningen og disse studier fylder meget i medierne og diverse websfærer.
De to forskningsmetoder rummer problemer, der kan gøres til genstand for diskussion og undervisning.
Hvilken slags sundhed tales der om?
Måden som denne form for forskning forholder sig til sundhed på, er i virkeligheden ved at spørge, hvor mange, der bliver syge og dør. Det er det modsatte af, hvad vi normalt forstår som sundhed, jf. WHO’s definition. Således kommer forskningsmodellen til at definere sundhedsbegrebet ved fravær af død eller sygdom, der som sagt er i konflikt med de fleste mere formelle, akademiske definitioner af sundhed.
Selvom denne form for forskning har påvist, at dødelighed og sygelighed oftest samvarierer med psykologisk trivsel, der har mere at gøre med det “brede positive sundhedsbregreb”, så er det ofte ikke noget, der rapporteres om i de observationelle studier.
Korrelation vs. årsagssammenhæng
Mange befolkningsundersøgelser har vist, at der er en sammenhæng mellem lav dødelighed/sygelighed og det at spise morgenmad. Det har afstedkommet en almindelig forestilling om, at det er sundt at spise morgenmad.
Forskningen er blevet dybere, og der er lavet interventionsforsøg, hvor man har kontrolleret forsøgspersonernes adfærd og bestemt, hvorvidt de skulle spise morgenmad eller ej. Her har man ingen sundhedseffekter fundet ved at spise morgenmad. Da interventionsforskning betragtes som en stærkere model end observationel forskning, har det medført yderligere studier for at forstå, hvad det er der foregår.
Når man går tilbage i de observationelle befolkningsstudier, kan man se, at dét at spise morgenmad samvarierer med anden sundhedsadfærd, fx lavere forekomst af rygning, lavere vægt og mindre stress. Alle er mulige forklarende variable, såkaldte “confounders” eller det mindre mundrette “fælles forklarende variable”.
Det handler altså om, at mennesker der i forvejen er sunde, oftere spiser morgenmad og ikke om, at man bliver sund af at spise morgenmad. Så den tilsyneladende sundhedseffekt, man så forbundet med at spise morgenmad, i virkeligheden kan forklares ved andre former for adfærd, der statistisk set følger med det at spise morgenmad.
Det er et gennemgående problem ved disse befolkningsstudier, at der altid er typer af adfærd, der følger med det, man undersøger. Så det er svært at sige, hvad det i virkeligheden er, der er forbundet med det outcome, man ser. Observationelle studier kan derfor per definition ikke sige noget om årsagssammenhænge. De kan indikere det, men aldrig bevise det – det kræver interventionsforskning.
Interventionsforskning og biomarkører
I interventionsforskningen forsøger man at kontrollere adfærden hos forsøgspersoner og isolere effekten af en enkelt variabel. Det kan fx være, at man sammensætter en gruppe på fyrre forsøgspersoner af samme køn og samme alder, deler dem op i en interventionsgruppe og en kontrolgruppe med ensartet gennemsnitsalder, -vægt, -højde, blodtryk osv. og sætter interventionsgruppen til at spise fem gulerødder om dagen ved siden af deres almindelige kost, mens kontrolgruppen spiser deres almindelige kost og intet andet.
Hvis man er interesseret i at vide, om gulerødder påvirker risikoen for hjertekarsygdomme, vil man gerne måle på, om det er tilfældet. Men da hjertekarsygdomme tager lang tid om at vise sig, meget længere end man kan køre et sådant studie, vil man være nødt til at måle på en biomarkør istedet, fx blodtryk eller kolesteroltal. Altså et surrogatmål, man regner med, kan sige noget om risikoen for det, man i virkeligheden er interesseret i.
Ofte findes der hundredevis af sådanne mulige biomarkører, der i varierende grader siger noget om det outcome, man er interesseret i. Problemet er bare, at de ofte ikke er særlig godt valideret. Eller at de kun er valideret i en særlig kontekst, der ikke lader sig generalisere ud på hele befolkningen. Eller også er det kun valideret i dyr eller cellekulturer, der ikke uden videre lader sig ekstrapolere til mennesker.
Et oplagt eksempel er antioxidanter, der er stoffer, der modvirker oxidativt stress i kroppen. Indhold af antioxidanter bruges ofte som en anprisning, underforstået at det må være sundt, men forskningen viser ikke, at antioxidanter generelt er sunde. I nogle bestemte scenarier er de sunde, men der findes faktisk også scenarier, hvor de er kontraproduktive, fx kan de i nogle situationer hæmme træningstilpasninger eller gøre, at immunsystemet virker dårligere.
Rent historisk kan man se, at tilsyneladende sundhedsmæssigt positive fund i cellekulturer, dyreforsøg eller på biomarkører i mennesker, kun undtagelsesvis viser sig rent faktisk at have været sunde og påvirket menneskers trivsel og sygdomsrisiko målbart.
Så når vi i dagspressen ser påstande om, at blåbær er utrolig sunde eller ligefrem superfoods, er det stort set altid baseret på studier i cellekulturer og/eller baseret på biomarkører for sundhed eller på baggrunde af indholdstoffer, hvis effekt i virkeligheden ikke er godt nok kendt til, at man kan sige, at de skulle være særligt sunde. De er ikke særligt godt valideret. Der findes ikke nok studier i mennesker, hvor man har testet grundigt, om blåbær nedbringer risikoen for at blive syg eller dø. Blåbær er skam sunde, men det er ikke tydeligt ud fra forskningen, at de skulle være sundere end æbler, løg eller tomater.
Sociale, psykologiske og økonomiske påvirkninger af sundheden
Når der rapporteres om sundhed i medierne, er det ofte med et stort fokus på fysiologiske aspekter af sundhed, mens effekter af sociale, psykologiske og økonomiske forhold udelades. Denne præference skyldes formentlig den videnskabelige diskurs, der er dominerende på samfundsniveau. Vi tilskriver kvantitative, målbare forhold større sandhedsværdi end kvalitative.
Det er standardpraksis i de store observationsstudier at korrigere for socioøkonomisk status (en størrelse, der er regnet sammen ud fra uddannelsesniveau og indkomstgruppe plus et par mindre vægtede parametre) og øvrig sundhedsadfærd.
Man ser generelt, at sammenhængen mellem det primære observationsparameter, fx hvor meget motion man dyrker, og det primære outcome, risikoen for hjertedød, bliver mindre, når man laver denne korrektion. Den sammenhæng man indledningsvis har gjort sig, kan forklares ved nogle socioøkonomiske forhold, der varierer sammen med det primære observationsparameter. Det kan fx være, at folk der dyrker mere motion også spiser flere grøntsager, og det forklarer noget af den observerede sammenhæng mellem motion og hjertedød.
Men der er også lavet forskning i, hvordan sociale, psykologiske og økonomiske forhold påvirker den målbare sundhed i form af risikoen for tidlig død og sygelighed. Her ser man, at den selvstændige effekt af socioøkonomisk status og psykologisk velbefindende på sundhed formentlig er i samme størrelsesorden som indflydelsen af fysiologiske parametre som vægt eller blodtryk, og i nogle tilfælde endda større.
Det kan forklares ved, at utryghed i livet, fx. usikre ansættelsesforhold, usikre boligforhold eller gæld, giver ophav til målbar stress og biomarkører herfor, og i praksis koster sundhed og mulige leveår.
Der er tilsvarende lavet forskning i, hvordan social integration er forbundet med dødelighed og sygelighed. Social integration er oftest defineret som, hvor stærkt et socialt netværk man har, og hvor meget man interagerer med det, fx hvor mange venner man snakker med per uge. Her ser man meget stærke sammenhænge mellem høj integration og god overlevelse og høj livskvalitet i øvrigt.
Ligeledes er der lavet undersøgelser af, hvordan psykiatriske diagnoser påvirker den fysiologiske sundhed. En depressions- eller angstdiagnose er forbundet med voldsomt forøget risiko for at dø af en hjertekarsygdom i årene efter.
Naturvidenskab og sundhed
Det skal ikke forstås sådan, at hverken observationelle befolkningsstudier eller interventionsstudier, der rapporterer på biomarkører, kan sige noget om sundhed. Det samlede billede er komplekst, kræver inddragelse af mange typer af observationer og tillader mange perspektiver og vinklinger. Det bliver flittigt udnyttet i markedsføringsøjemed, i dagspressen og i politik, hvor man ofte ser isolerede observationer trukket ud (cherry picking), men hvor det store billede udelades.
Samtidig ved vi, at sundhed er bundet ind i vores sociale, kulturelle, psykologiske og åndelige liv, selvom disse perspektiver oftest overses.
Konklusion
Brugen af begrebet sundhed i SoMe/Blog/Youtube-sfærer er blevet kryptonormativt. Det betyder noget, men ingen ved hvad. Det kan bl.a. skyldes måden, journalister og markedsføringsfolk forsøger at formidle sundhedsvidenskabelig litteratur. Formidlingen er ofte baseret alene på observationsforskning eller på dårligt validerede biomarkører, hvis betydning i virkeligheden er uklare.
I virkeligheden er begrebet sundhed enormt komplekst, lige meget under hvilken vinkel man anskuer det fra. Men det er vigtigt at tale om, hvad det betyder. Sundhed er mere end et lavt blodtryk og højt kondital. Det er også sundhed at have økonomisk tryghed, gode venner og ro i livet, et perspektiv det er meningsfuldt at få inddraget i skolernes undervisning.
Mulige opgaveoplæg?
Hvordan taler man om sundhed i populærsfæren?
Hvor mange venner taler man med per uge?
Oplever man utryghed.
Litteratur
Gravesen, David Thore, ed. 2015, 8. edition 2019. Pædagogik : introduktion til pædagogens grundfaglighed. Systime profession.
Flere oplæg
Download opgaver til din undervisning
Det er gratis . Rigtig god fornøjelse.